金山网讯 日前，有市民将一个月前住院治疗的费用清单“晒”了出来，总费用7300元，现金支付3700元，医保个人账户“刷卡”2500元，算下来医保报销900多元，市民质疑：一年交纳医保三千多元，有什么意义？这则“晒”住院治疗费用清单的网帖，在网络论坛中引起了广泛关注和议论。

对此，市人社局相关负责人做出了政策解释。医疗保险按年度累计分段结算，高费用段个人支付比例低，累计5万元以上个人支付5%，单次报销水平受多种因素影响。以这名网友为例，他是统账医保在职人员，2014年缴费基数26040元，个人账户划入2766.21元（含部分上年积累资金），没有二级账户，个人起付段2604元。上次就诊结算后，一级当年账户余额2566.48元。本次住院8天，发生总费用7368.34元。实际报销结果是：本次住院总费用当中，个人账户余额支付2566.48元，统筹基金支付1013.98元，个人现金支付3787.88元。如果是同样的医疗费用构成，上次就诊结算后累计已超过起付段，报销结果会变成：统筹基金支付5784.83元，个人现金支付1583.51元，本次就诊结算费用的制度内报销比例为91%（5784.83/6344.75），总费用报销比例为78.5%（5784.83/7368.34）。

据市人社局相关负责人介绍，根据医保报销政策，参保人员发生的医疗费用，甲类费用全部纳入报销范围；乙类费用需个人先付一定比例后，其余的纳入报销范围；丙类费用为住院时使用自费的药品和诊疗项目，由自费补充保险报销40%；丁类费用统筹基金和自费补充保险均不予报销；超限价自付，指部分药品、器材（医用材料）和床位费，统筹基金实行限价支付，超出限价以上的部分全部由个人自付，限价以内纳入报销范围。

目前，市区统账医保制度内报销比例达87%，居民医保制度内住院费用报销比例76%以上，这是所有参保人员在一个结算年度内制度内医疗费用的总体报销水平。但参保人员感受不明显，主要因为：一是医疗总费用当中，包括了制度外不报销的费用，以及制度内需由个人支付的费用；二是医保报销累计分段结算，累计费用越高报销比例越低，低费用段的个人支付比例相对较高。

对于参保人员个人，单次报销水平受多种因素影响，如所参加的医保险种政策规定的报销比例，医疗总费用中甲类、乙类和自费的构成占比，上次就诊后医疗费用累计多少，本次报销时处于哪个费用段，以及缴费基数、个人账户积累资金有多少等。

市人社局医保处负责人介绍，医疗保险起到分担风险、互助保障的作用，国家规定个人也要负担一定费用。为控制参保人员负担水平，统账医保规定在一个结算年度内，制度内个人支付费用4500元封顶，超过部分由统筹基金全额承担。同时参加特殊医疗补充保险的各级劳模、优秀拔尖人才等人员，制度内个人支付费用2000元封顶。经总工会确认的特困职工，制度内个人支付费用1000元封顶。这个制度内个人支付费用，包括起付标准费用、统筹基金支付5万元以内按比例的个人支付费用，参保人员可持本人社保卡、医保病历等，在就诊以后或次年初到市医保结算中心进行二次报销。（王翔 叶明旻）